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reason模型

Reason模型,也被稱為「瑞士乳酪模型」,是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的概念模型。這個模型主要套用於航空事故調查與分析,特別是用於解釋和組織事故的原因。

Reason模型的核心邏輯是,事故的發生不僅與事件本身的反應鏈有關,還與存在的組織缺陷集有關。這些組織和事故促發因素是長期存在的並不斷自行演化的。這些事故促因和組織缺陷並不一定導致不安全事件,但當多個層次的組織缺陷在某個事故促發因素上同時或依次出現時,不安全事件就會發生。

此外,Reason模型還認為,組織活動可以分為不同的層面,每個層面都有其漏洞或缺陷。不安全因素就像一個不間斷的光源,只有當這些不安全因素剛好能透過所有這些漏洞時,事故才會發生。這些層面疊在一起,就像有孔的乳酪疊放在一起,因此被稱為「瑞士乳酪模型」。